להלן: "הלקוח" או "המטופל"

האם אתה מעשן?
כןלא

א. אם כן, כמה סיגריות בממוצע ליום?

ב. במשך כמה שנים?

האם עישנת בעבר?
כןלא

אם כן, מתי הפסקת?

האם אתה שותה אלכוהול?
כןלא

האם הנך עוסק בפעילות גופנית?
כןלא

אם כן, באיזו פעילות?

אם כן, באיזו תדירות?

האם הנך חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית כלשהי?
כןלא

פרט/י

האם סבלת משבר, נקע או פריקה חוזרת?
כןלא
פרט/י

האם קיבלת או שהנך מקבל/ת טיפול רפואי או תרופות?
כןלא

פרט/י

במקרה של טיפול במוסד רפואי, מה שם המוסד?

האם עברת ניתוח בשנה האחרונה?
כןלא

פרט/י

האם הנך סובל/ת ממחלות חום או דלקות כרוניות?
כןלא

פרט/י

האם הנך סובל/ת מאוסטאופרוזיס או בריחת סידן?
כןלא

האם עברת בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג, צילומי רנטגן שונים (חזה, דרכי עיכול, כליות, עצמות וכו'), בדיקת מיפוי, צנתור, טומוגרפיה ממוחשבת, סי.טי., בדיקות דם, בדיקות שתן, דם סמוי?
כןלא

אם כן, פרט/י סיבה, מועד ותוצאות בלתי תקינות:

האם עברת בדיקה כלשהי לגילוי גידול סרטני כמו בדיקות רדיואקטיביות, סי.טי., מבחן אונקוגרפי, רנטגן, הדגמת איברים בעזרת איזוטופים, ביופסיה?
כןלא

אם כן, פרט/י סיבה, מועד ותוצאות בלתי תקינות:

האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיאואקטיביים?
כןלא

אם כן, פרט/י סיבה, מועד ותוצאות בלתי תקינות:

האם נכרתו גידולים?
כןלא

האם עברת ניתוח השתלה או יעצו לך לעבור ניתוח כזה?
כןלא


האם חלית או היו לך את סימני המחלות המפורטות מטה:
מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוק, שבץ, ארוע מוחי, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת, התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, קלסטרופוביה, הפרעות נפשיות?
כןלא
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, יתר שומנים בדם, טרומבוזה, הפרעות קרישה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים?
כןלא
מחלות בדרכי הנשימה
כןלא
מחלת כליות או בדרכי השתן לרבות ערמונית
כןלא
מחלות כבד או כיס מרה
כןלא
מחלות במערכת העיכול (קרוהן, קוליטיס, צליאק, מעי רגיז וכד')
כןלא
בעיות הורמונאליות (בלוטת התריס / מחזור)
כןלא
מחלות עור או פטריות
כןלא
אלרגיות כלשהן
כןלא
מחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר, לומבגו, אישיאס, פריצת/בלט דיסק
כןלא
סכרת
כןלא
מחלות עיניים, אף, אוזניים וגרון, הפרעות ראייה (כגון: ראייה כפולה), ליקוי שמיעה, סינוסיטיס
כןלא

במידה שהשבת בחיוב על אחת השאלות או יותר, אנא פרט/י:

הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל:

פרט/י היסטוריה של מחלות במשפחה:

טיפול ברפואה אלטרנטיבית:
האם עברת בעבר טיפול ברפואה אלטרנטיבית?
כןלא
אם כן, בגין איזו בעיה עברת טיפול?

מתי עברת טיפול לאחרונה?

האם את/ה צורך/ת תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה את/ה מגיע/ה לטיפול?
כןלא
אם כן, פרט/י:

האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש
כןלא
אם כן, פרט/י:

שאלות לנשים בלבד:
באיזה גיל קיבלת וסת ראשונה?

האם את משתמשת באמצעי מניעה?
כןלא
אם כן, פרטי איזה (גלולות, התקן...) :

האם הנך בהריון?.
כןלא
אם כן, באיזה חודש?

כמות הריונות?

כמות לידות?

במידה ויש לך מסמכים רפואיים לצרף







הצהרה:
1. אני מתחייב/ת להודיע למטפל על כל שינוי במצבי הרפואי, לרבות שינוי בטיפול התרופתי, טרם תחילת הטיפול או המשכו.
2. ידוע לי כי הצהרותיי דלעיל הינן בעלות חשיבות עליונה לקביעת סוג הטיפול, משכו והמשכו, והשפעתו עליי ועל תוצאות הטיפול. לפיכך, אני מסיר/ה כל אחריות מהמטפל במידה שיתברר, כי הפרטים אותם מסרתי הינם חסרים, לא מדויקים או שגויים.
3. אני מאשר/ת שאני מודע/ת לכך, שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לטיפול ברפואה קונבנציונאלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי, וכי אין בכוונתי לשנות מכל טיפול תרופתי או אחר ללא התייעצות ברופא.


אני מאשר/ת שהצהרותיי לעיל ותשובותיי לכל השאלות הנ"ל הן מלאות, כנות ונכונות, ושלא החסרתי מהמטפל כל מידע.